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“病家不必开口，便知病源何在。说得对，吃我的药；说得不对，分文不取!”此乃舞台上医家亮相时常用的开场白，也可说是“神医”展示技艺、获取患者信任的看家本领。如何才能作到“病家不必开口，便知病源何在”，最主要的手段不外望色观形、闻声诊脉。即略去“望闻问切”四诊之中的“问”，仅靠其他三法获取资讯、做出诊断。然如此这般仍不足说明医家的技艺超群，必令其无由望色、观形、闻声，单靠诊脉做出诊断才算高明。于是便有汉和帝命郭玉隔幛诊手之故事，甚或悬丝诊脉之笑谈，以示脉诊之神奇。脉诊是否果真如此神奇，不是此处所要讨论的问题，唯由前引许胤宗、刘开等人言论可知，“医者意也”之感慨，与“脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣”；“持脉之道，非言可传，非图可状”的亲身体验有着密切关系。在此，又要提出与前一节中相类似的比较问题，即：其他医学体系中也有脉搏诊察，但却没有任何神秘性，何以中医的脉诊如此难于把握?欲要回答此问题，首先需要知道：中医的脉诊方法，古今有所不同；早期的诊脉之法或许并不很难掌握；沿用至今的、需要心领神会的脉诊技艺，乃是在医家对“古脉法”不断加以改造的过程中逐步形成的。
所谓古脉法，是指已弃而不用的早期诊脉方法。例如成书于东汉时期的《难经》在谈到各家脉法时说：“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法，何以别之?”足见在《难经》成书时，这些脉法已然成为过去的历史了。详细介绍种种古代诊脉方法的具体内容，将远离本文主题，有兴趣者请参阅拙著《岐黄医道》。从总体上讲，古代的诊脉方法都是以“经脉”与“气”的理论为基础，但具体运用却有所不同。例如，由于“十二经脉”之中皆有动脉，故通过这些动脉分别诊候所属经脉的病况，乃是最直截了当的方法，故而有可称“分经候脉”的诊脉方法；有以为人之“头、手、足”与“天、地、人”相应的观念，故有在头、手、足之“三部”各取三处动脉进行诊察的“三部九候”法；又因认为人身之气与天地四时阴阳之气的运动变化相关，故有“四时脉法”，等等。在这些诊脉方法中，有一种通过比较“人迎”(颈动脉)与“寸口”(手腕部的桡侧动脉)之大小，来判断疾病归属于某一经脉的方法，或许与今日所见诊脉方法有最密切的关系。此法集中表现在构成今本《黄帝内经》的《灵枢》之中，而在《素问》中只有两篇略略言及此种脉法。
简单地讲，“人迎、寸口诊脉法”就是以“寸口”作为人体内部(阴)的诊候之处，以“人迎”作为人体外部(阳)的诊候之处；依据阴阳学说的基本原理，阴阳平衡即是健康无病，故正常人的脉象应该是：“两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。”当某一方的脉搏大于另一方时，即说明阴阳失去了平衡；或者应该反过来讲，当阴阳失去平衡的时候，脉搏就会出现一大一小的现象。不难看出，这是阴阳学说在医学领域的一种具体运用。然而，仅仅是笼统地辨别阴病、阳病还不够，医家还需要知道病在何经脉、何脏腑，故在这种脉法中还规定：
人迎大一倍于寸口，病在足少阳(胆)；一倍而躁，在手少阳(三焦)。
人迎二倍，病在足太阳(膀胱)；二倍而躁，病在手太阳(小肠)。
人迎三倍，病在足阳明(胃)；三倍而躁，病在乎阳明(大肠)。
寸口大于人迎一倍，病在足厥阴(肝)；一倍而躁，在乎心主(心包)。
寸口二倍，病在足少阴(肾)；二倍而躁，在手少阴(心)。
寸口三倍，病在足太阴(脾)；三倍而躁，在乎太阴(肺)。
这种源于阴阳理论，而且能够做到与“三阴三阳”、“五脏六腑”配合完璧的诊脉方法，显然不可能是源于实践经验；是否真的能够应用于临床，亦颇值得怀疑。
稍后，《难经》中采用了“独取寸口”的脉诊方法。即以关骨(腕后高骨，现称：桡骨茎突)为界，将原本只用于候内(阴)的“寸口脉”分为寸、尺两部；关前名“寸脉”，属阳，取代了人迎脉；关后名“尺脉”，属阴，独揽了原寸口脉的地位。《难经》的诊脉法中虽然有寸、关、尺之名，但却只有寸、尺两部脉，“关”尚只是阴阳的分界。然而不管怎么说，这已然与今日所见之脉诊方法极为相似。在此后不久的医学著作中，即可看到作为分界的“关”变成了“关脉”。换言之，定式化的诊脉法在东汉末期即告成立，沿用至今未见大的变化。之所以说上述“人迎、寸口诊脉法”有可能与今日所用脉诊方法之间存在着密切的启承关系，是因其与《难经》的诊脉法间存在着极强的理论共性。两种方法均是立足于阴阳对比与上下划分的取脉方式上，其区别不过在于：前者取阴阳之脉的方法是在人体的上部(颈动脉)和手部 (寸口脉)取两处动脉加以比较；后者则将这种思想与方式，进一步简化与浓缩到桡动脉一处。而定式化的“寸、关、尺”三部诊脉法，虽在形式上与《难经》的诊脉法极为接近，但在理论方面却存在着以“脏腑配位”置换阴阳学说的本质变化。即左手寸、关、尺主候心、肝、肾；右手依次候肺、脾、命门。而无处不在的阴阳理论则又由“左手主血 (阴)，右手主气(阳)”得到了体现。
其实，脉学中最令人难以把握的是“脉象”。《史记•扁鹊传》云：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”看来扁鹊可谓脉学鼻祖。然而在扁鹊的诊脉方法中，“脉象”并不太复杂，大、小、“损”(慢)、“至”(快)等脉象均不难把握。即便是在今本《黄帝内经》中，脉象也还是不太复杂。纵观《灵枢》全书，只有《邪气藏府病形》一篇中含有真正可以称得上讲述脉象的专节；且涉及的脉象不过是“大、小、缓、急、滑、涩”六种。但到了晋朝太医令王叔和的《脉经》，脉象已变得相当复杂，包括：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动，计24种。虽然每一种脉象都有形象的描述，但对于临床医生来说，那真是叫做“在心易了，指下难明”!
脉学的发展与药学一样，包含着模拟思想的运用。例如，两手寸口脉的前部之所以主候心、肺，是因为这两个脏器位于人体的最上部；中间的左右关脉分候肝、脾，是由于这两个脏器位居人体的中部；而寸口脉最后面的尺脉，对应的乃是人体最下面的脏器：左右两肾。另外，各种脉象所对应的疾病，基本上也是模拟而来。如“浮脉”(如水漂木，举之有余，按之不足)，为阳，主病在表；“沉脉”（如石投水，必得其底）为阴，主病在里，等等。而脉学与药学的不同在于，脉诊的操作需要医家的灵敏感觉与体会。从这一点讲，“意”的内涵又回到了郭玉所言“心手之际”的最初含义。
近代西方医学对于中医脉诊的评价自不待言，就连以中国传统医学为基础、建立起“汉方医学”的日本医家亦觉得脉诊过于虚幻、难于把握。因而江户以来的日本近世医家，实际使用的乃是一种叫作“腹诊”的查病方法，即通过触摸腹部，以获取全身疾病资讯的诊断方法。两相比较，不难看出中国人的性格之中含有一种对“意”字当中所含要素的特别崇拜。“读书万卷，何如指下三分；谨守成规，岂过心灵一点?”对于脉诊的如此赞誉，不过是这种心态的一种表现。 |
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